Please fill in the form below to open a new ticket.

Ticket Type (نوعية الطلب) :  
Personal Information - التفاصيل الشخصية
First Name (الاسم الأول):  
Family Name (اسم العائلة):  
Email Address (البريد الإلكتروني):  
Address (العنوان):  
Telephone (الهاتف):  Ext   
Place of residence (مكان الإقامة):  
Nationality (الجنسية):  
Nationality ID (رقم الهوية الوطنية):  
Status (وضع الإقامة):  
Ticket Information - بيانات الطلب
Insurance policy number (رقم البوليصة):  
Insurance Company (أسم شركة التأمين):  
Ticket SubType (فرعية الطلب):  
Relationship to the complainant (صلة القرابة):  
Previous Contact Attempt (محاولات التواصل):
(have you attempted to contact the insurance company with your complaint - هل قمتم بمحاولة التواصل مع شركة التأمين بخصوص الشكوى)
Yes   No   
---- Date:  
Willing To Testify (الموافقة على المثول):
would you be willing to testify if this matter goes to a formal hearing? - هل توافقون على المثول أمام اللجنة المختصة لشرح تفاصيل الشكوى ?
Yes   No     
Title (العنوان):  
Message (المضمون):  
Attachment:
 
I certify that all information is true, correct and complete to the best of my knowledge.
اقر بأن المعلومات المذكورة أعلاه صحيحة و مكتملة و بأفضل شكل أعرفه


Please Note, providing incorrect information will result in the automatic cancellation of the ticket.
تنوية: تزويد معلومات غير صحيحة سوف تؤدي الى الغاء الطلب تلقائياَ